توسعه
پلی بدون رودخانه است
دروازه‌‌ای بزرگ که ساختمانی پشت آن نیست
آب‌پاشی است برای چمن مصنوعی
پله‌برقی‌ای است که معلوم نیست به کجا می رود
بزرگراهی است به سوی مکان‌هایی که در آن بزرگراه‌ها منهدم است
تصویر یک تلویزیون است در تلویزیون که در دل آن هم یک تلویزیون قرار دارد!
ادواردو گالیانو
توسعه‌ی اقتصادي چيست؟
اكثر پيش‌فرض‌هاي توسعه، تكامل‌گرا (Evolutionist) هستند و بر اين باور تكيه دارند كه توسعه در حقيقت شماري فرايند به‌هم‌پيوسته است. يعني به همان ترتيبي كه جوامع به درجات بالاتري از پيچيدگي‌هاي فناورانه، اقتصادي، جمعيتي و سياسي مي‌رسند، به همان ترتيب نيز ارتقای سطح سلامت و آموزش نيز براي اكثريت جمعيت آن كشورها به‌ناگزیر به دست مي‌آيد.
ريشه‌هاي نظریه‌هاي مدرن در زمینه‌ی توسعه‌ي اقتصادي را مي‌توان در نظریه‌هاي اجتماعي قرن هجدهم اروپا يافت. در اوايل آن قرن، كلود هنري دو راوروي Claude Henri de Rouvroy و كنت دوسن سيمون Comte de Saint-Simon نظریه‌ی «اندامواره» organic را براي نظم اجتماعي تبیین كردند. اين نظریه با درآميختن طبيعت‌گرايي علمي و عقلگرايي دوره‌ي روشنگري، مفهوم «ترقي پله‌‌به‌‌پله‌ی تمدن از طريق افزايش سطح فناوري و پيشرفت اقتصادي» را معرفي كرد. بعدها و در همان قرن تعدادي از اقتصاددانان و فیلسوفان، ازجمله آدام اسميت، توماس مالتوس، فردريش هگل و جرمي بنتام ايده‌ي تكامل فناورانه‌ی جوامع را پيش‌تر بردند.
در قرن نوزدهم دنباله‌ي اين ايده با اشخاصي چون اگوست كنت (1830) هربرت اسپنسر (1852) كارل مارکس (1964/1857) لویيس هنري مورگان (1965/1864) فردريك انگلس (1902/1884) پي گرفته شد كه جوامع را به مراحل متفاوت توسعه تقسيم‌بندي می‌كردند. تكامل از يك سطح به سطح بعدي كه لازمه‌ي پيش‌رفتن به سوي ترقي است. اين مفهوم تكامل‌گرايي دترمینیستی بعدها به واسطه‌ي داروين در علوم زيست‌شناختي نيز پرورده شد (1964/1859).
مفهوم توسعه، در منشاء خود بر مبناي ايده‌هاي ترقي و تكامل اجتماعي قرار داشت و مي‌توانست از طريق دستاوردهاي فناوارانه، به فقر و يا آنچه آن روزها اغلب «عقب‌ماندگي» خوانده مي‌شد، پايان بخشد.
همان‌گونه كه اسكوبار (Escobar) اشاره کرده است، مديريت مسئله‌ي فقر مستلزم مداخلاتي در زمينه‌ي آموزش، سلامت، بهداشت، اخلاق و اشتغال بوده و همچنين ترويج عادات خوب در زمينه‌ي معاشرت، پس‌انداز، فرزندپروري و امثال آن را مي‌طلبیده است (Escobar, 1995 p.23) در اروپا، آسيا و بخش‌هايي از آمريكا، اين شكل نو و غالب از مداخله‌ي اجتماعي (و اغلب هم در سطح ملي) پايه‌اي براي پروژه‌هاي توسعه‌گرايانه در زمينه‌اي روبه‌رو شد يعني «توسعه‌ي بين‌المللي».
تلاش‌ها در زمينه‌ي توسعه‌ي بين‌المللي ريشه‌هاي عميقي در پروژه‌هاي استعماري برخي از کشورهای اروپايي داشت. اما بسياري از چنين كوشش‌هايي از منطق دروني خود نيز برخوردار بود. در اروپا و ايالات متحد فقط اندک‌شماری نهاد خصوصي (همچون صليب سرخ) برنامه‌هاي ياري بين‌المللي را از قرن 19 شروع كرده بودند. اوايل قرن بيستم شاهد پديد آمدن تعدادي از نهادهاي بشردوستانه همچون بنياد راکفلر، بنياد خاور نزديك و مؤسسه‌ی مسایل قاره‌ی آمريكا بود كه هدف‌شان را ارتقای توسعه بيان مي‌کردند (Cueto, 1994, Pillsbury, 1986 p.2).
اما گسترش واقعي برنامه‌هاي توسعه‌ي بين‌المللي، در فرداي جنگ جهاني دوم رخ نمود (Foster, 1962 p.177). در گذر از قرن بيستم، رویدادها و فرايندهای چندی، اهداف سياست خارجي كشورهاي ثروتمند را به گونه‌اي متفاوت با قبل شكل داد:
صنعتي‌شدن سريع اروپا و آمريكاي شمالي، پيكربندي مجدد قدرت‌هاي جهاني و محو امپراتوري‌هاي استعماري در فرداي جنگ جهاني دوم، تغيير روابط اقتصادي و سياسي مابين دولت‌هاي تازه استقلال يافته و استعمارگران قبلي.
برنامه‌هاي ياري بين‌المللي براي ارتقای توسعه‌ي اقتصادي در كشورهاي فقير به سازوكار مشتركي بدل شد كه از طريق آن قدرت‌هاي صنعتي مي‌توانستند روابط پایدار با مستعره‌هاي قديم‌شان را همچنان حفظ كنند. اين رشته‌هاي وابستگي كشورهاي ثروتمند را قادر مي‌ساخت تا بر مستعره‌هاي پيشين و فقرزده‌شان اهرم‌هاي ژئوپلتيك داشته باشند، منابع طبيعي را از اين كشورها استخراج و روابط تجاري مطلوب را با آنان تأمين كنند.
در حال حاضر و در سرتاسر جهان هزاران برنامه‌ی توسعه‌ي اقتصادي در حال اجراست. اين برنامه‌ها شامل برنامه‌هايي است كه به واسطه‌ي آژانس‌هاي بين‌المللي و يا نهادهاي مردم‌بنياد (NGOs) خلق و پشتيباني مي‌شود و يا طرح‌هايي است كه به دست يك كشور يا بنياد خصوصي كليد زده شده و تأمين مالي و اجرا مي‌شود و يا اين‌كه طرح‌هاي بومي است که از طریق منابع داخلی از آن حمايت مي‌شود. تعداد زيادي از سازمان‌هاي اجتماع ـ محور (Community-based) و پروژه‌هاي همبستگي نيز در تلاش‌هاي مربوط به سلامت و توسعه درگيرند.
سازمان ملل متحد، که در 1945 بنيان گذاشته شد، شوراي اجتماعي و اقتصادي ملل متحد را به عنوان نهاد بالادستي (chief institutions) براي ارتقای موارد زير تأسيس كرد. مواردي چون:
استانداردهاي بالاتر زندگي، تأمین شرايط پيشرفت اجتماعي و اقتصادي، اشتغال كامل، ارائه‌ی راه‌حل‌هايي براي مشكلات اجتماعي، اقتصادي و سلامت و همچنين مسائل مرتبط، ارتقای همكاري‌هاي فرهنگي و آموزشي، افزایش احترام جهاني به حقوق بشر و آزادي‌هاي بنيادين براي همه‌ی افراد بدون توجه به نژاد، جنس، زبان و يا مذهب و رعايت آن. (ECOSOC. 1945)
از زمان انعقاد {اين پيمان}، سازمان ملل به صورت رسمي و عملی ارتباط مابين سلامتي و توسعه اقتصادي را به رسميت شناخته است. اما اين ارتباط هميشه آشكارا بيان نمي‌شود و هميشه اهداف سازمان‌هايِ معظمِ سلامت و توسعه بر يكديگر منطبق نمي‌شود. سازمان‌هاي وابسته به سازمان ملل همچون بانك جهاني (WB)، سازمان جهاني سلامت (WHO)[1] و يا برنامه‌ی توسعه‌ی ملل متحد (UNDP) به صورت جداگانه مديريت می‌شوند و اغلب اهدافي ناهماهنگ با يكديگر را دنبال مي‌كنند.
بانك جهاني (WB) اگرچه درابتدا بر اين مبنا پايه‌گذاري شد كه به بازسازي اروپاي پس از جنگ جهاني دوم ياري برساند، اما در دهه‌ی 1960 تلاش‌هايش را بر رشد اقتصادي در كشورهاي با درآمد پايين معطوف كرد. با كمك گرفتن از ايدئولوژي‌هاي توسعه‌گرا كه ریشه در نگاه تكاملي به پيشرفت داشت، همچون پيشنهادهای روستو Rostov 1960شاخص‌هاي اصولي بانك جهاني در زمینه‌ی توسعه و رفاه به دو شاخص {تقليل يافت}: درآمد سرانه‌ی سالانهannual per capita income و رشد تولید ناخالص داخلی (GDP). انگاره {و پيش‌فرض آن‌ها اين بود} كه رشد GDP در كشورهاي فقير مستقيماً به بهتر شدن وضعيت سلامت و آموزش آن‌ها مي‌انجامد. در این میان، چالش با مسئلهی نابرابري چه در داخل كشورها چه در میان كشورها، آن‌هم به معناي بازتوزيع منابع، در دستور كار قرار نداشت.
ديگر آژانس‌هاي سازمان ملل به مسئله توسعه‌ی اقتصادي از زواياي ديگري نگريستند. در سال 1978، یونیسفUNICEF و سازمان سلامت جهانی WHO كنفرانسی بين‌المللي در زمينه‌ي مراقبت‌هاي اوليه بهداشتي ترتيب دادند با اين هدف كه شاخص‌هاي خاص سلامت را به جاي GDP در مركز فرايندهاي توسعه بنشانند. جنبش مراقبت‌هاي اوليه‌ی بهداشتي (PHC) در تلاش بود كه راه‌حل‌هاي اجتماع ـ بنياد را براي مشكلات عام سلامت بهبود بخشد. به خصوص مسائلي چون: سلامت مادر و كودك، تغذيه، برنامه‌هاي فرزندآوري، آب و دفع فاضلاب، كنترل بيماري‌هاي عفوني و برنامه‌ريزي براي سلامت. از دهه‌ی 1980 به بعد، مراقبت‌هاي اوليه بهداشتي به يكي از خدماتي بدل شد كه در برنامه‌هاي اهدا کمک از سوی اروپا و آمريكاي شمالي گنجانده شده است.
تا اندازه‌اي در واكنش به نظرگاه غيرانتقادي بانك جهاني به مسئلهی رشد اقتصادي که آن را در مفهوم GDP خلاصه و به عنوان حلال مشكل فقر معرفی می کرد، برنامه‌ی توسعه‌ی سازمان ملل بر مبناي نظریه‌ی اقتصادي آمارتياسن (Amartya sen 1975, 1981, 1984, 1985) ترسيم شد و بر همین مبنا برنامه‌ی توسعه‌ی ملل متحدد تحت عنوان گزارش توسعه‌ی انساني در سال 1990 ارائه شد. اين گزارش پيشنهاد مي‌کرد كه در گزارش توسعه‌ی انسانی Human Development Report معیار‌هاي اجتماعي و بهداشتي همچون سواد و اميد به زندگي بايد در تركيب با GDP به حساب بيايند. زيرا GDP ميزان اندكي از وضعيت سلامت و رفاه فقرا و همچنين از توزيع ثروت در درون يك جامعه يا ملت فرضي به ما مي‌گويد. اين گزارش نشان داد كه در برخي موارد GDP ممكن است بالا برود حال آن‌كه درصد افرادي كه در فقر زندگي مي‌كنند، نيز افزايش يابد. در سال 1993، گزارش توسعه‌ي جهانيِ بانك جهاني اين نكته را در نظر گرفت كه لزوماً افزايش درآمد سرانه به بهبود شاخص‌هاي سلامتي منجر نمي‌شود؛ در مقابل سلامت مطلوب به عنوان پيش نياز توسعه‌ی اقتصادي به رسميت شناخته شد. در سال‌هاي اخير اين آگاهي هرچه بیش‌تر نفوذ می‌یابد. مطالعه‌ي معروف WHO با نام «اقتصاد كلان و سلامت: سرمايه‌گذاري بر روي سلامت براي رسيدن به توسعه‌ي اقتصادي» جزئيات نتايج سرمايه‌گذاري اندك بر روي سلامت را چنین برشمرده است:
«هم‌عرض با میزان رفاه اقتصادی افراد ساکن در یک منطقه، عدم سلامت مطلوب آن جمعیت نیز می‌تواند به نکته‌ای منفی در زمینه‌ی کاهش فقر، رشد اقتصادی و توسعه‌ی درازمدت درکلیت آن جوامع بدل شود. اين نكته با استقبال گسترده‌ی تحليلگران و سياست‌سازان مواجه شد ولي به اهميت كمّي و كيفي‌اش، كم‌توجهي شده و همچنين در تخصيص منابع مربوط به آن بسياري از كشورهاي در حال توسعه و كشورهاي كمك‌دهنده كم‌كاري کرده‌اند.»
در دهه‌ي 1940 پيمان توسعه‌ي بريتانيايي كه براي تجديد ساختار روابط مابين قدرت‌هاي استعماري و كشورهاي تازه استقلال‌يافته ايجاد شده بود، منادي برنامه‌هاي کمک بين‌المللي شد كه پس از جنگ جهاني دوم توسعه يافتند. در همين زمینه، دولت فرانسه نیز آژانس توسعه‌ي فرانسوي را در همان زمان ايجاد کرد و درابتدا بر مستعره‌هاي فرانسه متمركز شده بود كه به‌سرعت اعلام استقلال مي‌كردند اما کماکان دريافت‌كننده‌ی آن كمك‌ها بودند. با بازسازي ژاپن پس از جنگ جهاني دوم، اين كشور از كمك‌هاي بين‌المللي براي حفظ نفوذ اقتصادي و سياسي‌اش در مستعره‌هاي سابقش يا قلمروهاي تحت اداره‌اش سود جست. ژاپن به‌تدريج كمك‌هايش را به فراسوی آسيا گستراند و از سال 1989 به يك اهداكننده‌ی بزرگ Major bilateral donor به صورت مستقيم بدل شد. در سال 1957 جامعه‌ي اروپايي European Community، برنامه‌هاي بين‌المللي ياري‌اش را به آفريقاي جنوب صحرا، حوزه‌ی كارایيب و اقيانوس آرام آغاز کرد. كمي بعدتر، ايالات متحد و اتحاد شوروي از كمك‌هاي بين‌المللي به عنوان ابزار سياست خارجي و در راستاي برآورده كردن اهداف ژئوپلتيك و افزايش قدرت بين‌المللي‌شان بهره بردند تا گستره‌ي نفوذ «سوسياليست»ها و يا «كاپيتاليست»ها را افزايش دهند. در سال 1964 دولت ايالات متحد وزارت همكاري‌هاي بين‌المللي را پايه گذاشت كه در حقيقت سلف آژانس توسعه‌ی بين‌المللي (USAID) است.
در حال حاضر كشورهاي بسياري كمك‌هاي اختصاصي براي بخش سلامت فراهم کرده‌اند. رتبه‌بندي كشورها بر مبناي تعهدي كه در كمك به مسئلهی سلامت در بازه‌ي زماني 1996 تا 1998 دارند، به ترتيب زير است: ژاپن، انگلستان، آلمان، هلند، اسپانيا، فرانسه، دانمارك، سوئد، استراليا، بلژيك، نروژ، كانادا، سویيس، ايتاليا، اتريش، فنلاند و ايالات متحد (OECD, 2000 p.6). براي همين بازه‌ي زماني ده كشور اصلي دريافت كننده‌ي كمك‌هاي بهداشتي به شرح زير است:
هند، بنگلادش، ويتنام، چين، اتيوپي، مصر، تانزانيا، اندونزي، اوگاندا و كنيا (OECD, 2000 p.9). از ميان 22 كشوري كه در كميته‌ي ياري‌هاي مربوط به توسعه شركت دارند، 17 كشور كمتر از 5/0% از تولید ناخالص ملی GNP را به كمك‌هاي خارجي اختصاص داده‌اند كه در 11 تا از اين كشورها اين ميزان به زير 3/0% مي‌رسد و اكثر آن‌ها در سال 2000 كمتر از سال 1990 اين كمك‌ها را ارائه کرده‌اند (UNDP, 2002 p.30).
در سال‌هاي اخير بنيادهاي خصوصي كه در اين حوزه‌ی سلامت بين‌الملل صاحب بيش‌ترين نفوذ هستند عبارتند از: بيل و مليندا گیتس، Welcome TRUST، مؤسسه‌ی جامعه‌ی باز، بنياد راكفلر و بنياد فورد، به علاوه، بنياد آقاخان نيز فعال بوده اگرچه حوزه‌ي فعاليتش به صورت اختصاصي در آسيا و شرق آفريقاست. اين بنياد كه در سال 1967 بنيان گذاشته شد يكي از آژانس‌هاي پرنفوذ توسعه‌ي بين‌المللي است كه درپی توسعه‌ي اجتماعي بوده و از طريق تمركز بر امر سلامت، آموزش و توسعه‌ي روستايي اين مهم را دنبال مي‌كند.
در دهه‌ي 1980 نقاط ضعف «توسعه بر مبناي رشد اقتصادي» به‌خصوص در آمريكاي لاتين و آفريقا خود را نشان داد. در طي اين دهه‌ي از دست رفته، رشد اقتصادي در بسياري از كشورهاي آمريكاي لاتين كاهش يافت (Escobar 1995). برنامه‌هاي تعديل ساختاري كه بانك جهاني و صندوق بين‌المللي پول تحميل کرده بود به كاهش شديد هزينه‌هاي اجتماعي از جمله هزينه‌هاي مربوط به سلامت منجر شد. در نتيجه بسياري از كشورها در آمريكاي لاتين و بسياري ديگر در افريقا به تعديل در بخش سلامت دست زدند كه شامل صرفه جویی در بازیابی (Revamping) منابع، كنشگران و نهادهايي بود كه تأمين مالي، وضع مقررات و تهيه‌ي ملزومات فعاليت مربوط به سلامت و ديگر امور اجتماعي را بر عهده داشتند و عزم اوليه‌شان حفظ و ارتقای سلامت بوده است (Murray & Frank 2000 p.378). اين تعديلات در هر كشوري به صورت خاص خود اجرا شده ولي اغلب با تأسي به ايدئولوژي‌هاي نوليبرالی انجام پذيرفته كه ميل دارند خدمات بهداشتي ـ درماني را به عنوان يك كالاي تملك‌شدني ببينند. اين ايدئولوژي‌ها تمركزشان بر هدررفت Cost-Containment هزينه‌هاي سلامت همگاني و مزيت‌هاي حضور بیش‌تر بخش خصوصي در تأمين ملزومات خدمات سلامتي است. (Castro et al, 2003 Iriart Merhy & Waitzkin 2001, Laurall, 2001)
اين خصوصي‌سازي‌ها به جاي آن‌كه به بهبود سلامت مردم منجر شود، اغلب باعث افزايش نابرابري‌هاي اجتماعي و بدتر شدن دست‌آوردهاي سلامتي به خصوص در ميان فقيرترين اقشار شده است. (Kim, Millen, Irwin & Gershman, 2000).
در عين حال، بحران‌هاي اقتصادي در اكثر كشورهاي در حال توسعه نابرابري‌هاي اجتماعي را تشديد كرده و به تقاضا براي {دسترسي} به خدمات سلامتي آن هم در طبقه‌ی متوسط پايين كه به تازگي فقير شده، افزوده است. با ريزش طبقه‌ي متوسط پايين به سمت فقر، فقيرترين فقرا نيز در بسياري موارد از دسترسي به خدمات پايه‌ي سلامتي محروم شده‌اند. با وجود اين، بسياري از حكومت‌هاي درحال‌توسعه در خدماتي كه به تقاضاهاي طبقات بالایی جواب مي‌دهد، هزينه‌ها را افزايش داده‌اند. (Vinocour, 1997 p.12). بخشی از این خدمات را شرکت‌های سلامتی عظیم اصالتاً آمریکایی ارائه می‌دهند که پس از سخت‌گیری‌هایی بسیار در کشور مادر در پی صادرات این خدمات برآمده‌اند. (Waitzkin & Iriart, 2001, p. 497 cited in Rylko-Bauer, 2002).
انسان‌شناسان در مسئلهی سلامت و توسعه‌ي اقتصادي
در طي دهه‌ي 1930 بسياري از انسان‌شناسان در برنامه‌هاي رفاهي مربوط به آموزش و سلامت در اداره‌های استعماري در آسيا و آفريقا مشغول به كار بودند (Montgomery & Bennett 1979 p.128: se also Asad 1973). کارکرد آشکار آنان از اين حضور، محافظت از سلامت كارمندان استعماري انگليسي و فرانسوي بود.
در دهه‌ي 1940 اين پروژه‌هاي ابتدايي گسترش یافت و به سمت‌وسوي برنامه‌هاي ياري براي توسعه رفتند، البته پروژه‌هايي برمبنای این ایده كه فناوري مي‌تواند عقب‌ماندگي اقتصادي كشورهاي فقير را حل كند. مسئولان سلامت همگاني انتظار داشتند كه مردم در كشورهاي فقير مداخلات پزشكي قدرت‌هاي استعماري را با آغوش باز پذيرا شوند اما وقتي چنين تلاش‌هايي نتايج موردنظر را به بار نياورد، بسياري از خبرگان امر سلامت از اروپا دست ياري به سوي انسان‌شناسان دراز كردند تا «جهان‌بيني بومي» و ادراك محلي از مفاهيمي چون سلامت و شفا را دريابند. هدف مشخص اين بود كه درك كنند چرا نگرش‌ها و درمان‌هاي زيستي ـ پزشكي (Biomedical) به‌آساني مورد اقبالِ {بوميان} قرار نمي‌گيرد (Moore, Van Arsdale, Glittenbery & Aldrich 1987 p.9 sea also paul.1955).
در دهه‌ي 1950، انسان‌شناسي پزشكي كاربردي (Applied medical Anthropology) در مسئلهی سلامت همگاني در حوزه‌ی بين‌الملل وارد شدند تا «موانع فرهنگي» Cultural Barriers را در راه ارتقای سلامت و عمليات مربوط به سلامت دريابند و برنامه‌هايي را طراحي كنند تا از نظر فرهنگي متناسب با مردم محلي }يا آنچه آنان «بوميان» مي‌خواندند} باشد. نقش آنان اين بود كه ساختارهاي اجتماع مورد نظر را به زبان تكنسين‌هاي خارجي يا در خارج درس‌خوانده‌ي بهداشت ترجمه كنند و به آن‌ها كمك کنند تا برنامه‌هاي توسعه‌ي از بالا (top-down) را پيش برند. (Farmer & Good, 1991 p.137) در همان موقع هم تردیدهایی اقتصادي به اهداف چنين برنامه‌ها و يا به شيوه‌ي درك نيازهاي مردمي كه اين برنامه‌ها مثلاً در خدمت آنان بود، وجود داشت. مطالعات بر روي شفاگران محلي از جمله «قابله‌ها» در اين دوران افزايش بسیار يافت. بعدها انسان‌شناساني كه چنين كارهايي را انجام داده بودند، متهم شدند كه در خدمت «پزشكيِ زيستي» قرار داشته و هوراكشcheerleader مجموعه‌هاي صنعت پزشكي در غرب بوده‌اند.
از دهه 1960 به بعد، اين نكته در نظر گرفته شد كه توسعه شامل چنان فرايندهاي پيچيده‌ي اجتماعي‌ای است كه فناوری نمي‌تواند به‌تنهايي مسئلهی «عقب‌ماندگي» كشورهاي فقير را حل كند (Foster, 1962). چندي بعد، رشد اقتصاد كلان به راه‌حل موعود و رشد شهري و صنعتي بدل به نقطه‌ي تمركز بسياري از برنامه‌هاي توسعه بدل شد. به دليل آن‌كه انسان‌شناسان به طور وسيع بر روي برنامه‌هاي توسعه‌ی اجتماع‌محور و روستايي كار مي‌كردند، تعداد اندكي از آن‌ها درگير مسئلهی توسعه باقي ماندند با اين همه حوزه‌ي انسان‌شناسي پزشكي به‌خصوص در ايالات متحد به‌سرعت پيشرفت كرد (Pillsbury 1986 p.12)
در دهه‌ي 1970، معلوم شد كه تأكيد بسيار بر روي رشد اقتصادي محدوديت‌هاي خاص خود را دارد. بسياري از كنشگران، از سياست‌سازان تا پژوهشگران و تا جمعيت‌هاي دهقاني، اين نكته را مورد بحث قرار دادند كه افزايش نابرابري‌هاي اجتماعي اغلب پس از افزايش تولید ناخالص داخلی GDP رخ مي‌دهد. برخي از انسان‌شناسان پزشكي منتقدان جدي برنامه‌هاي توسعه بودند و انتقاد خود را به دو نكته معطوف مي‌كردند: راه‌حل‌هاي مبتني بر رشد اقتصادي و فناوری براي دستيابي به توسعه و ديگر رگه‌ی انتقادها به راه‌حل‌هاي مبتنی بر رشد اقتصادي از نظریه‌هاي «وابستگي» (Cardoso & Falletto 1969/1978 Dos Santos 1970, Perbisch 1949) و نظریه‌ی سیستم جهاني (Wallerstain 1974) سرچشمه مي‌گيرد. هر دو مدل بر اين نكته دست مي‌گذرند كه پايان استعمارگري، تغيير ساختارهاي روابط سياسي بين شهروندان مستعره‌ی سابق و اداره‌كنندگان سابق را امکان‌پذیر مي‌كند. با اين حال، ساختار روابط اقتصادي كه بر تجارت آزاد و حداقل دخالت دولت مبتنی شده است، دست نخورده باقي مي‌ماند و منجر به تداوم نابرابري‌هاي مابين کشورها و درون آن‌ها مي‌شود. اين انتقادها اين نكته را مطرح مي‌كنند كه راه‌حل‌هاي مبتنی بر رشد اقتصادي بر انگاره‌ها و پيش‌فرض‌هاي نادرستی قرار دارند. يكي از نشانه‌هاي نابرابري‌ِ حاصل از رشد اقتصادي، تداوم يا بازگشت بيماري‌هايي است كه پيش‌تر فرض مي‌شد ريشه‌كن شده‌اند.
در همان دوره‌ی زماني، جنبش {تأمين} مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه كه بر پايه‌ي درگير كردن اجتماع و مفهوم حقوق {بشر} قرار داشت، راه همكاري با انسان‌شناسان را در زمينه‌ي طراحي، اجرا و ارزيابي مراقبت‌هاي بهداشتي اوليه گشود. (Pillsbury, 1991 p.66)
جرج فاستر (George Foster)، مشاركت انسان‌شناسان را در عرصه سياست‌هاي سلامت تشويق كرد، البته در راستاي مطالعه‌ي ساختارهاي بوروكراتيك و پرسنلي كه در آژانس‌هاي مربوط به توسعه فعاليت مي‌كردند. (Foster 1987; Tendler 1975) با ارتقای نظريه‌ها و تئوري‌هاي انسان‌شناختي، به‌ویژه در زمينه‌هاي خردتري كه متعلق به حل مسایل در زمينه‌ي سلامت، آموزش و يا كشاورزي بود، مشاركت انسان‌شناسان در امر توسعه نيز تسهيل شد.
مطالعاتي نيز شروع شد كه به تأثير تصميمات ساختارهاي مرکزگرا در زمینه‌ی سلامت و ديگر سياست‌هاي اجتماعي مربوط به فقرا و يا ديگر گروه‌های به حاشيه رانده شده مي‌پرداخت.
در دهه‌ي 1980، رويكرد مشاركت‌جويانه participatory approach كه از جنبش تأمين مراقبت‌هاي اوليه بهداشتي پيشرفته‌تر متأثر شده بود، به سنگ‌بناي برنامه‌هاي توسعه‌اي بدل شد كه در راستاي برابري و تساوي طراحي مي‌شدند. اين برنامه‌ها بر اين ايده مبتنی بودند كه تجربه‌ي زيسته‌ي مردم بايد در مركز هدايت و ارزيابي برنامه‌هاي توسعه باشد و نه رشد تولید ناخالص داخلی. شعار آن نيز اين بود كه «مردم را در اولويت بگذاريد» (Cernea, 1985; Justic 1989) توسعه‌ی مردم‌محور رویکردی انسان‌شناختی به توسعه‌ی اقتصادی شد (Pillsbury, 1986, p. 22)، فرایند اجتماعی ناهمگنی که اغلب بر آگاهی‌های مربوط به توجه به حقوق بشر (Bennett, 1996, p. S32) یا اصلاح نابرابر‌ی‌های جنسیتی مبتنی بود (Boserup, 1986).
از آن زمان، اين مسئله هر چه روشن‌تر مي‌شود كه بسياري از مشكلاتي كه برنامه‌هاي اجتماعي و سلامت در زمینه‌ی جمعيت‌هاي فقير پيدا مي‌كند نه به خاطر عوامل فرهنگ بومي بلكه به خاطر رشته‌اي از نيروهاي جذبی ـ دفعی Push-pull است. اين نيروها اقتصادهاي كوچك و روستايي را تحليل مي‌برد و با آن‌كه حتي باعث مي‌شود مزد فقرا افزايش يابد اما به شهرنشيني و كاهش سلامت ساكنان آن منتهي مي‌شود. علاوه بر آن، اين مسئله نيز آشكار شد كه پيوستن جوامع فقير به اقتصادهاي ملي و بين‌المللي به‌ناگزیر منجر به شرايط بهتر زندگي نمي‌شود و كاميابي اقتصادي و بدل شدن به مصرف‌كننده‌اي در بازار جهاني هدفي مطلوب جهانيان نيست. همچنين اثبات شده است كه نابرابري‌هاي فزاينده‌ي اجتماعي مابين کشورها و درون كشورها، آن هم در فقدان دستور كاري براي عدالت اجتماعي، به مانعی بزرگ در برابر مراقبت‌هاي بهداشتي و پزشكي مدرن بدل شده است. در پايان قرن پيش، {خوشبختانه} علاقه‌ي بيش‌تري پيدا شد كه در زمینه‌ی نابرابري در دسترسي به فناوری مطالعه شود تا اين‌كه در زمينه‌ي ارتقای فناوري‌های مربوط به سلامت سرمایه گذاری شود.
در دهه‌ي 1990، انسان‌شناسي پزشكي انتقادي، Critical medical Anthropology تحقيق در زمینه‌ی فرايندهاي اجتماعي ـ اقتصادي و سياسي را آغاز كرد تا اين نكته را دريابد كه بازنمايي‌هاي بيماري چقدر در خدمت بازنمايي يا بازسازي روابط قدرت در درون يك جامعه قرار مي‌گيرد (Farmer & Good, 1991 p.144) اين رويكرد همچنين تلاش كرد نيروهاي ساختاري كه سلامت فقرا و ديگر گروه‌هاي به حاشيه رانده‌شده را تحليل مي‌برد، بشناسد و بشناساند. انسان‌شناسانی نیز اولویت خود را مطالعه‌ی نقش نهادهای بین‌المللی سلامت قرار دادند که در کار «مدیریت نابرابری‌ها» هستند تا آن‌که فقط فاصله‌ی هردم فزاینده‌ی فقیر و غنی و نتایجی را که ضرورتاً از این فاصله ایجاد می‌شود، به چالش کشند.
از اين‌جا كه هستيم به كجا بايد برويم؟
بسياري از مدل‌هاي توسعه‌ی اقتصادي بر مبناي انگاره‌هاي استعماري و یا استعماري پايه گذاشته شده است اما اين انگاره‌ها به بوته‌ی آزمون سپرده نشده‌اند. اين پيش‌فرض‌ها بايد با تحقيقاتي به چالش كشيده شوند كه ارتباط فرايندهاي اجتماعي محلي در روند ساخته شدنشان به ساختارهاي فرادست را بتوانند نشان دهند. مدل‌هاي جايگزين بر مبناي عدالت اجتماعي همراه با رويكردهاي تعاون و همكاري در حال پيشرفت‌اند. در اين مدل‌ها موفقيت هم بر مبناي نتايج حاصل از سلامت و آموزش بسنجيده مي‌شود و هم بر پايه‌ي توزيع برابر و دسترسي به منابع. سلامت فقرا در اولويت قرار گرفته است و زبان حقوق بشري در زمينه‌ي اقتصاد و اجتماع در کانون اين مدل‌ها جای گرفته است.
انسان‌شناسان پزشكي با دانش عميق‌شان از تأثيرگذاری رويكردها و تلاش‌هاي معطوف به توسعه بر سلامت و نظام مفاهيم محلي، در جايگاهي قرار مي‌گيرند كه مي‌توانند راه‌هاي نويني براي ارتقای عدالت و توسعه‌ي برابر پیشِ رو بگذارند. ابعاد شیوع فراگیر ايدز كه در طي دو دهه‌ِي گذشته بدل به تنها عفونتي شده كه در اكثر نقاط جهان عامل مرگ و مير نوجوانان و جوانان است، کاستی‌های رويكردهاي گذشته را سخت آشکار ساخته است.
مقاله‌ی بالا ترجمه‌ای است از:
Arachu Castro and Paul Farmer, Health and Economic Development, in Carol R. Ember Melvin Ember (Eds.) (2004), Encyclopedia of Medical Anthropology, Kluwer Academic/Plenum Publishers.
منابع
Asad, T. (Ed.). (1973). Anthropology and the colonial encounter.London and New York: Ithaca Press and Humanities Press.
Baer, H. A., Singer, M., & Susser, I. (1997). Medical anthropology and the world system. Westport, CT: Bergin & Garvey.
Bennett, J. W. (1996). Applied and action anthropology: Ideological and conceptual aspects. Current Anthropology, 36, S23–S53.
Boserup, E. (1986). Woman’s role in economic development. Brookfield, VT: Gower.
Cardoso, F. H., & Faletto, E. (1969). Dependencia y Desarrollo en América Latina. Mexico: Siglo XXI; First English translation, 1978, Dependency and development in Latin America. Los Angeles: University of California Press.
Castro, A., Farmer, P., Gusmão, R., Guzmán, M. G., Kourí, G., Levcovitz, E. et al. (2003). Infectious Diseases in Latin America and the Caribbean: The Impact of Health Systems Reform on its Control and Prevention. Washington, DC: Pan American Health Organization.
Cernea, M. M. (1985). Putting people first: Sociological variables in rural development. New York: Oxford University Press.
Comte, A. (1830). [1998]. Cours de philosophie positive. Paris: Hermann.
Cueto, M. (1994). Missionaries of science: The Rockefeller Foundation and Latin America. Bloomington: Indiana University Press.
Darwin, C. (1964). On the origin of species. Cambridge, MA: Harvard University Press. (Original work published 1859.)
Donahue, J. M. (1989). Rural health efforts in the urban dominated political economy: Three Third World examples. Medical Anthropology, 11, 109–125.
Donahue, J. M. (1990). The role of anthropologists in primary health care: Reconciling advocacy and research. In J. Coriel & J. D. Mull (Eds.), Anthropology and health care (pp. 79–97). Boulder, CO: Westview.
Dos Santos, T. (1970). The structure of dependence. In K. Wilber (Ed.), The political economy of development and underdevelopment. New York: Random House.
Economic Social Council (1945). Charter of the Economic and Social Council. New York: United Nations.
Engels, F. (1902). The Origin of the family, private property and the state. Chicago, IL: Kerr. (Original work published 1884.)
Escobar, A. (1995). Encountering development: The making and unmaking of the Third World. Princeton, NJ: Princeton University.
Farmer, P. (1992). AIDS and accusation: Haiti and the geography of blame. Berkeley: University of California Press.
Farmer, P. (1994). The uses of Haiti. Monroe, ME: Common Courage Press.
Farmer, P. (1999). Infections and inequalities: The modern plagues. Berkeley: University of California.
Farmer, P. (2003). Pathologies of Power: Health, Human Rights, and the New War on the Poor. Berkeley: University of California Press.
Farmer, P., & Castro, A. (2002). Un pilote en Haïti: De l’efficacité de la distribution d’antiviraux dans des pays pauvres, et des objections qui lui sont faites. Vacarme, 19, 17–22.
Farmer, P., Connors, M., & Simmons, J. (Eds.). (1996). Women, poverty, and AIDS: Sex, drugs, and structural violence. Monroe, ME: Common Courage.
Farmer, P., & Good, B. J. (1991). Illness representations in medical anthropology: A critical review and a case study of the representation of AIDS in Haiti. In J. A. Skelton & R. T. Croyle (Eds.), Mental representation in health and illness (pp. 132–162). New York: Springer-Verlag.
Farmer, P., Léandre, F., Mukherjee, J. S., Claude, M. S., Nevil, P., Smith-Fawzi, M. C. et al. (2001). Community-based approaches to HIV treatment in resource-poor settings. Lancet, 358, 404–409.
Foster, G. (1962). Traditional cultures and the impact of technological change. New York: Harper & Row.
Foster, G. (1977). Medical anthropology and international health Moore, L. G., Van Arsdale, P. W., Glittenberg, J. E., & Aldrich, R. A. (1987). The biocultural basis of health: Expanding views of medical anthropology. Prospect Heights, IL: Waveland Press.
Morgan, L. H. (1965). Ancient society. Cambridge: Harvard University Press. (Original work published 1864.)
Morgan, L. M. (1993). Community participation in health: The politics of primary care in Costa Rica. Cambridge, UK: Cambridge
University. (Published in Spanish as Participación Comunitaria en Salud. La Política de Atención Primaria en Costa Rica, 1997.
San José, Costa Rica: Editorial Nacional de Salud y Seguro Social, Caja Costarricense de Seguro Social.)
Morgan, L. M. (1998). Latin American social medicine and the politics of theory. In G. Alan & T. Leatherman (Eds.), Building a new biocultural synthesis: Political-economic perspectives in biological anthropology. Ann Arbor: University of Michigan.
Murray, C. J. L., & Frenk, J. (2000). A framework for assessing the performance of health systems. Bulletin of the World Health Organization, 78(6), 717–731.
New, P. K.-M., & Donahue, J. M. (Eds.). (1986). Strategies for primary health care by the year 2000: A political economic perspective. Introduction. Human Organization, 45(2), 95–96.
Organization for Economic Co-operation and Development (2000). Recent trends in official development assistance to health (14 pp.). Paris: OECD.
Paul, B. (Ed.). (1955). Health, culture, and community: Case studies of public reactions to health programs. New York: Russell Sage Foundation.
Pillsbury, B. (1986). Making a difference: Anthropologists in international development. In W. Goldschmidt (Ed.), Anthropology and public policy: A dialogue. Washington, DC: American Anthropological Association.
Pillsbury, B. (1991). International health: Overview and opportunities. In C. E. Hill (Ed.), Training manual in applied medical anthropology. Washington, DC: American Anthropological Association.
Prebisch, R. (1949). El Desarrollo Económico de la América Latina y alguno de sus principales problemas. El Trimestre Económico, 35(1), 137.
Rostow,W. W. (1960). The stages of economic growth: A non-communist manifesto. Cambridge, UK: Cambridge University Press.
Rylko-Bauer, B., & Farmer, P. (2002). Managed care or managed inequality? A call for critiques of market-based medicine. Medical Anthropology Quarterly, 16(4), 476–502.
Sen, A. (1975). Employment, technology and development. Oxford, UK: Clarendon Press.
Sen, A. (1981). Poverty and famines: An essay on entitlement and deprivation. Oxford, UK: Clarendon Press.
Sen, A. (1984). Resources, values and development. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Sen, A. (1985). Commodities and capabilities. Amsterdam: North-Holland.
Singer, M. (Ed.). (1997). The political economy of AIDS. New York: Baywood.
Spencer, H., (1852[1863]). Essays: Scientific, Political and Speculative. London: Williams and Norgate. Stebbins, K. (1993). Constraints upon successful public health programs: A view from a Mexican community. In P. Conrad & planning. Social Science & Medicine, 11, 527–534.
Foster, G. (1982). Applied anthropology and international health: Retrospect and prospect. Human Organization, 41(3), 189–197.
Iriart, C., Merhy, E. E., & Waitzkin, H. (2001). Managed care in Latin America: The new common sense in health policy reform. Social Science & Medicine, 52, 1243–1253.
Justice, J. (1989). Policies, plans and people: Foreign aid and health development. Berkeley: University of California Press.
Kim, J. Y., Millen, J. V., Irwin, A., & Gershman, J. (Eds.). (2000). Dying for growth: Global inequality and the health of the poor. Monroe, ME: Common Courage.
Laurell, A. C. (2001). Health reform in Mexico: The promotion of inequality. International Journal of Health Services, 31(2), 291–321.
Marx, K. (1964). Pre-capitalist economic formations. London: Lawrence & Wishart. (Original work published 1857.)
Montgomery, E., & Bennett, J. W. (1979). Anthropological studies of food and nutrition: The 1940s and the 1970s. In W. Goldschmidt (Ed.), The uses of anthropology. Washington, DC: American Anthropological Association.
B. Gallagher (Eds.), Health and health care in developing countries: Sociological perspectives (pp. 211–227). Philadelphia: Temple University.
Tendler, J. (1975). Inside foreign aid. Baltimore: Johns Hopkins University Press.
Vinocur, P. A. (1997). The crisis of the eighties as a momentum for localization in Latin America. In X. Solórzano, M. Bamberger, & M.
Hurtado (Eds.), Localization of health and nutrition programs for poor populations in Latin America.Washington, DC: Pan American Health Organization and Institute of Economic Development of the World Bank.
Waitzkin, H., & Iriart, C. (2001). How the United States exports managed care to developing countries. International Journal of Health Services, 31(3), 495–505.
Wallerstein, I. (1974). The modern world system: Capitalist agriculture and the origins of the European world economy in the sixteenth century. New York: Academic Press.
Whiteford, L. M. (1992). Caribbean colonial history and its contemporary health care consequences: The case of the Dominican Republic. Social Science & Medicine, 35(10), 1215–1225.
Whiteford, L. M. (1993). International economic policies and child health [Special issue on women in development, R. Gallin, Ed.]. Social Science & Medicine, 37(11), 1391–1400.
Whiteford, L. M. (1998). Children’s health as accumulated capital: Structural adjustment in the Dominican Republic and Cuba. In N. Scheper-Hughes & C. Sargent (Eds.), Small wars: The cultural politics of childhood. Berkeley: University of California Press.
Whiteford, L. M., & Manderson, L. (Eds.). (2000). Global health policy, local realities: The fallacy of the level playing field. Boulder, CO: Lynne Rienner.
World Health Organization (2001). Macroeconomics and health: Investing in health for economic development (200 pp.). Geneva, Switzerland: Author, Commission on Macroeconomics and Health.
[1] – در ايران به اشتباه سازمان بهداشت جهاني ترجمه شده است.
نقد اقتصاد سیاسی 