سلامت و توسعه‌ی اقتصادی / آراچو کاسترو و پل فارمر / ترجمه‌ مزدک دانشور

توسعه

پلی بدون رودخانه است

دروازه‌‌ای بزرگ که ساختمانی پشت آن نیست

آب‌پاشی است برای چمن مصنوعی

پله‌برقی‌ای است که معلوم نیست به کجا می رود

بزرگراهی است به سوی مکان‌هایی که در آن بزرگراه‌ها منهدم است

تصویر یک تلویزیون است در تلویزیون که در دل آن هم یک تلویزیون قرار دارد!

ادواردو گالیانو

 

توسعه‌ی اقتصادی چیست؟

اکثر پیش‌فرض‌های توسعه، تکامل‌گرا (Evolutionist) هستند و بر این باور تکیه دارند که توسعه در حقیقت شماری فرایند به‌هم‌پیوسته است. یعنی به همان ترتیبی که جوامع به درجات بالاتری از پیچیدگی‌های فناورانه، اقتصادی، جمعیتی و سیاسی می‌رسند، به همان ترتیب نیز ارتقای سطح سلامت و آموزش نیز برای اکثریت جمعیت آن کشورها به‌ناگزیر به دست می‌آید.

ریشه‌های نظریه‌های مدرن در زمینه‌ی توسعه‌ی اقتصادی را می‌توان در نظریه‌های اجتماعی قرن هجدهم اروپا یافت. در اوایل آن قرن، کلود هنری دو راوروی Claude Henri de Rouvroy و کنت دوسن سیمون Comte de Saint-Simon نظریه‌ی «اندامواره» organic را برای نظم اجتماعی تبیین کردند. این نظریه با درآمیختن طبیعت‌گرایی علمی و عقلگرایی دوره‌ی روشنگری، مفهوم «ترقی پله‌‌به‌‌پله‌ی تمدن از طریق افزایش سطح فناوری و پیشرفت اقتصادی» را معرفی کرد. بعدها و در همان قرن تعدادی از اقتصاددانان و فیلسوفان، ازجمله آدام اسمیت، توماس مالتوس، فردریش هگل و جرمی بنتام ایده‌ی تکامل فناورانه‌ی جوامع را پیش‌تر بردند.

در قرن نوزدهم دنباله‌ی این ایده با اشخاصی چون اگوست کنت (۱۸۳۰) هربرت اسپنسر (۱۸۵۲) کارل مارکس (۱۹۶۴/۱۸۵۷) لوییس هنری مورگان (۱۹۶۵/۱۸۶۴) فردریک انگلس (۱۹۰۲/۱۸۸۴) پی گرفته شد که جوامع را به مراحل متفاوت توسعه تقسیم‌بندی می‌کردند. تکامل از یک سطح به سطح بعدی که لازمه‌ی پیش‌رفتن به سوی ترقی است. این مفهوم تکامل‌گرایی دترمینیستی بعدها به واسطه‌ی داروین در علوم زیست‌شناختی نیز پرورده شد (۱۹۶۴/۱۸۵۹).

مفهوم توسعه، در منشاء خود بر مبنای ایده‌های ترقی و تکامل اجتماعی قرار داشت و می‌توانست از طریق دستاوردهای فناوارانه، به فقر و یا آنچه آن روزها اغلب «عقب‌ماندگی» خوانده می‌شد، پایان بخشد.

همان‌گونه که اسکوبار (Escobar) اشاره کرده است، مدیریت مسئله‌ی فقر مستلزم مداخلاتی در زمینه‌ی آموزش، سلامت، بهداشت، اخلاق و اشتغال بوده و همچنین ترویج عادات خوب در زمینه‌ی معاشرت، پس‌انداز، فرزندپروری و امثال آن را می‌طلبیده است (Escobar, 1995 p.23) در اروپا، آسیا و بخش‌هایی از آمریکا، این شکل نو و غالب از مداخله‌ی اجتماعی (و اغلب هم در سطح ملی) پایه‌ای برای پروژه‌های توسعه‌گرایانه در زمینه‌ای روبه‌رو شد یعنی «توسعه‌ی بین‌المللی».

تلاش‌ها در زمینه‌ی توسعه‌ی بین‌المللی ریشه‌های عمیقی در پروژه‌های استعماری برخی از کشورهای اروپایی داشت. اما بسیاری از چنین کوشش‌هایی از منطق درونی خود نیز برخوردار بود. در اروپا و ایالات متحد فقط اندک‌شماری نهاد خصوصی (همچون صلیب سرخ) برنامه‌های یاری بین‌المللی را از قرن ۱۹ شروع کرده بودند. اوایل قرن بیستم شاهد پدید آمدن تعدادی از نهادهای بشردوستانه همچون بنیاد راکفلر، بنیاد خاور نزدیک و مؤسسه‌ی مسایل قاره‌ی آمریکا بود که هدف‌شان را ارتقای توسعه بیان می‌کردند (Cueto, 1994, Pillsbury, 1986 p.2).

اما گسترش واقعی برنامه‌های توسعه‌ی بین‌المللی، در فردای جنگ جهانی دوم رخ نمود (Foster, 1962 p.177). در گذر از قرن بیستم، رویدادها و فرایندهای چندی، اهداف سیاست خارجی کشورهای ثروتمند را به گونه‌ای متفاوت با قبل شکل داد:

صنعتی‌شدن سریع اروپا و آمریکای شمالی، پیکربندی مجدد قدرت‌های جهانی و محو امپراتوری‌های استعماری در فردای جنگ جهانی دوم، تغییر روابط اقتصادی و سیاسی مابین دولت‌های تازه استقلال یافته و استعمارگران قبلی.

برنامه‌های یاری بین‌المللی برای ارتقای توسعه‌ی اقتصادی در کشورهای فقیر به سازوکار مشترکی بدل شد که از طریق آن قدرت‌های صنعتی می‌توانستند روابط پایدار با مستعره‌های قدیم‌شان را همچنان حفظ کنند. این رشته‌های وابستگی کشورهای ثروتمند را قادر می‌ساخت تا بر مستعره‌های پیشین و فقرزده‌شان اهرم‌های ژئوپلتیک داشته باشند، منابع طبیعی را از این کشورها استخراج و روابط تجاری مطلوب را با آنان تأمین کنند.

در حال حاضر و در سرتاسر جهان هزاران برنامه‌ی توسعه‌ی اقتصادی در حال اجراست. این برنامه‌ها شامل برنامه‌هایی است که به واسطه‌ی آژانس‌های بین‌المللی و یا نهادهای مردم‌بنیاد (NGOs) خلق و پشتیبانی می‌شود و یا طرح‌هایی است که به دست یک کشور یا بنیاد خصوصی کلید زده شده و تأمین مالی و اجرا می‌شود و یا این‌که طرح‌های بومی است که از طریق منابع داخلی از آن حمایت می‌شود. تعداد زیادی از سازمان‌های اجتماع ـ محور (Community-based) و پروژه‌های همبستگی نیز در تلاش‌های مربوط به سلامت و توسعه درگیرند.

سازمان ملل متحد، که در ۱۹۴۵ بنیان گذاشته شد، شورای اجتماعی و اقتصادی ملل متحد را به عنوان نهاد بالادستی (chief institutions) برای ارتقای موارد زیر تأسیس کرد. مواردی چون:

استانداردهای بالاتر زندگی، تأمین شرایط پیشرفت اجتماعی و اقتصادی، اشتغال کامل، ارائه‌ی راه‌حل‌هایی برای مشکلات اجتماعی، اقتصادی و سلامت و همچنین مسائل مرتبط، ارتقای همکاری‌های فرهنگی و آموزشی، افزایش احترام جهانی به حقوق بشر و آزادی‌های بنیادین برای همه‌ی افراد بدون توجه به نژاد، جنس، زبان و یا مذهب و رعایت آن. (ECOSOC. 1945)

از زمان انعقاد {این پیمان}، سازمان ملل به صورت رسمی و عملی ارتباط مابین سلامتی و توسعه اقتصادی را به رسمیت شناخته است. اما این ارتباط همیشه آشکارا بیان نمی‌شود و همیشه اهداف سازمان‌هایِ معظمِ سلامت و توسعه بر یکدیگر منطبق نمی‌شود. سازمان‌های وابسته به سازمان ملل همچون بانک جهانی (WB)، سازمان جهانی سلامت (WHO)[1] و یا برنامه‌ی توسعه‌ی ملل متحد (UNDP) به صورت جداگانه مدیریت می‌شوند و اغلب اهدافی ناهماهنگ با یکدیگر را دنبال می‌کنند.

بانک جهانی (WB) اگرچه درابتدا بر این مبنا پایه‌گذاری شد که به بازسازی اروپای پس از جنگ جهانی دوم یاری برساند، اما در دهه‌ی ۱۹۶۰ تلاش‌هایش را بر رشد اقتصادی در کشورهای با درآمد پایین معطوف کرد. با کمک گرفتن از ایدئولوژی‌های توسعه‌گرا که ریشه در نگاه تکاملی به پیشرفت داشت، همچون پیشنهادهای روستو Rostov 1960شاخص‌های اصولی بانک جهانی در زمینه‌ی توسعه و رفاه به دو شاخص {تقلیل یافت}: درآمد سرانه‌ی سالانهannual per capita income و رشد تولید ناخالص داخلی (GDP). انگاره {و پیش‌فرض‌ آن‌ها این بود} که رشد GDP در کشورهای فقیر مستقیماً به بهتر شدن وضعیت سلامت و آموزش آن‌ها می‌انجامد. در این میان، چالش با مسئله‌ی نابرابری چه در داخل کشورها چه در میان کشورها، آن‌هم به معنای بازتوزیع منابع، در دستور کار قرار نداشت.

دیگر آژانس‌های سازمان ملل به مسئله‌ توسعه‌ی اقتصادی از زوایای دیگری نگریستند. در سال ۱۹۷۸، یونیسفUNICEF و سازمان سلامت جهانی WHO کنفرانسی بین‌المللی در زمینه‌ی مراقبت‌های اولیه بهداشتی ترتیب دادند با این هدف که شاخص‌های خاص سلامت را به جای GDP در مرکز فرایندهای توسعه بنشانند. جنبش مراقبت‌های اولیه‌ی بهداشتی (PHC) در تلاش بود که راه‌حل‌های اجتماع ـ بنیاد را برای مشکلات عام سلامت بهبود بخشد. به خصوص مسائلی چون: سلامت مادر و کودک، تغذیه، برنامه‌های فرزندآوری، آب و دفع فاضلاب، کنترل بیماری‌های عفونی و برنامه‌ریزی برای سلامت. از دهه‌ی ۱۹۸۰ به بعد، مراقبت‌های اولیه بهداشتی به یکی از خدماتی بدل شد که در برنامه‌های اهدا کمک از سوی اروپا و آمریکای شمالی گنجانده شده است.

تا اندازه‌ای در واکنش به نظرگاه غیرانتقادی بانک جهانی به مسئله‌ی‌ رشد اقتصادی که آن را در مفهوم GDP خلاصه و به عنوان حلال مشکل فقر معرفی می کرد، برنامه‌ی توسعه‌ی سازمان ملل بر مبنای نظریه‌ی اقتصادی آمارتیاسن (Amartya sen 1975, 1981, 1984, 1985) ترسیم شد و بر همین مبنا برنامه‌ی توسعه‌ی ملل متحدد تحت عنوان گزارش توسعه‌ی انسانی در سال ۱۹۹۰ ارائه شد. این گزارش پیشنهاد می‌کرد که در گزارش توسعه‌ی انسانی Human Development Report معیار‌های اجتماعی و بهداشتی همچون سواد و امید به زندگی باید در ترکیب با GDP به حساب بیایند. زیرا GDP میزان اندکی از وضعیت سلامت و رفاه فقرا و همچنین از توزیع ثروت در درون یک جامعه یا ملت فرضی به ما می‌گوید. این گزارش نشان داد که در برخی موارد GDP ممکن است بالا برود حال آن‌که درصد افرادی که در فقر زندگی می‌کنند، نیز افزایش ‌یابد. در سال ۱۹۹۳، گزارش توسعه‌ی جهانیِ بانک جهانی این نکته را در نظر گرفت که لزوماً افزایش درآمد سرانه به بهبود شاخص‌های سلامتی منجر نمی‌شود؛ در مقابل سلامت مطلوب به عنوان پیش نیاز توسعه‌ی اقتصادی به رسمیت شناخته شد. در سال‌های اخیر این آگاهی هرچه بیش‌تر نفوذ می‌یابد. مطالعه‌ی معروف WHO با نام «اقتصاد کلان و سلامت: سرمایه‌گذاری بر روی سلامت برای رسیدن به توسعه‌ی اقتصادی» جزئیات نتایج سرمایه‌گذاری اندک بر روی سلامت را چنین برشمرده است:

«هم‌عرض با میزان رفاه اقتصادی افراد ساکن در یک منطقه، عدم سلامت مطلوب آن جمعیت نیز می‌تواند به نکته‌ای منفی در زمینه‌ی کاهش فقر، رشد اقتصادی و توسعه‌ی درازمدت درکلیت آن جوامع بدل شود. این نکته با استقبال گسترده‌ی تحلیلگران و سیاست‌سازان مواجه شد ولی به اهمیت کمّی و کیفی‌اش، کم‌توجهی شده و همچنین در تخصیص منابع مربوط به آن بسیاری از کشورهای در حال توسعه و کشورهای کمک‌دهنده کم‌کاری کرده‌اند.»

در دهه‌ی ۱۹۴۰ پیمان توسعه‌ی بریتانیایی که برای تجدید ساختار روابط مابین قدرت‌های استعماری و کشورهای تازه استقلال‌یافته ایجاد شده بود، منادی برنامه‌های کمک بین‌المللی شد که پس از جنگ جهانی دوم توسعه یافتند. در همین زمینه، دولت فرانسه نیز آژانس توسعه‌ی فرانسوی را در همان زمان ایجاد کرد و درابتدا بر مستعره‌های فرانسه متمرکز شده بود که به‌سرعت اعلام استقلال می‌کردند اما کماکان دریافت‌کننده‌ی آن کمک‌ها بودند. با بازسازی ژاپن پس از جنگ جهانی دوم، این کشور از کمک‌های بین‌المللی برای حفظ نفوذ اقتصادی و سیاسی‌اش در مستعره‌های سابقش یا قلمروهای تحت اداره‌اش سود جست. ژاپن به‌تدریج کمک‌هایش را به فراسوی آسیا گستراند و از سال ۱۹۸۹ به یک اهداکننده‌ی بزرگ Major bilateral donor به صورت مستقیم بدل شد. در سال ۱۹۵۷ جامعه‌ی اروپایی European Community، برنامه‌های بین‌المللی یاری‌اش را به آفریقای جنوب صحرا، حوزه‌ی کاراییب و اقیانوس آرام آغاز کرد. کمی بعدتر، ایالات متحد و اتحاد شوروی از کمک‌های بین‌المللی به عنوان ابزار سیاست خارجی و در راستای برآورده کردن اهداف ژئوپلتیک و افزایش قدرت بین‌المللی‌شان بهره بردند تا گستره‌ی نفوذ «سوسیالیست»ها و یا «کاپیتالیست»ها را افزایش دهند. در سال ۱۹۶۴ دولت ایالات متحد وزارت همکاری‌های بین‌المللی را پایه گذاشت که در حقیقت سلف آژانس توسعه‌ی بین‌المللی (USAID) است.

در حال حاضر کشورهای بسیاری کمک‌های اختصاصی برای بخش سلامت فراهم کرده‌اند. رتبه‌بندی کشورها بر مبنای تعهدی که در کمک به مسئله‌ی‌ سلامت در بازه‌ی زمانی ۱۹۹۶ تا ۱۹۹۸ دارند، به ترتیب زیر است: ژاپن، انگلستان، آلمان، هلند، اسپانیا، فرانسه، دانمارک، سوئد، استرالیا، بلژیک، نروژ، کانادا، سوییس، ایتالیا، اتریش، فنلاند و ایالات متحد (OECD, 2000 p.6). برای همین بازه‌ی زمانی ده کشور اصلی دریافت کننده‌ی کمک‌های بهداشتی به شرح زیر است:

هند، بنگلادش، ویتنام، چین، اتیوپی، مصر، تانزانیا، اندونزی، اوگاندا و کنیا (OECD, 2000 p.9). از میان ۲۲ کشوری که در کمیته‌ی یاری‌های مربوط به توسعه شرکت دارند، ۱۷ کشور کمتر از ۵/۰% از تولید ناخالص ملی GNP را به کمک‌های خارجی اختصاص داده‌اند که در ۱۱ تا از این کشورها این میزان به زیر ۳/۰% می‌رسد و اکثر آن‌ها در سال ۲۰۰۰ کمتر از سال ۱۹۹۰ این کمک‌ها را ارائه کرده‌اند (UNDP, 2002 p.30).

در سال‌های اخیر بنیادهای خصوصی که در این حوزه‌ی سلامت بین‌الملل صاحب بیش‌ترین نفوذ هستند عبارتند از: بیل و ملیندا گیتس، Welcome TRUST، مؤسسه‌ی جامعه‌ی باز، بنیاد راکفلر و بنیاد فورد، به علاوه، بنیاد آقاخان نیز فعال بوده اگرچه حوزه‌ی فعالیتش به صورت اختصاصی در آسیا و شرق آفریقاست. این بنیاد که در سال ۱۹۶۷ بنیان گذاشته شد یکی از آژانس‌های پرنفوذ توسعه‌ی بین‌المللی است که درپی توسعه‌ی اجتماعی بوده و از طریق تمرکز بر امر سلامت، آموزش و توسعه‌ی روستایی این مهم را دنبال می‌کند.

در دهه‌ی ۱۹۸۰ نقاط ضعف «توسعه‌ بر مبنای رشد اقتصادی» به‌خصوص در آمریکای لاتین و آفریقا خود را نشان داد. در طی این دهه‌ی از دست رفته، رشد اقتصادی در بسیاری از کشورهای آمریکای لاتین کاهش یافت (Escobar 1995). برنامه‌های تعدیل ساختاری که بانک جهانی و صندوق بین‌المللی پول تحمیل کرده بود به کاهش شدید هزینه‌های اجتماعی از جمله هزینه‌های مربوط به سلامت منجر شد. در نتیجه بسیاری از کشورها در آمریکای لاتین و بسیاری دیگر در افریقا به تعدیل در بخش سلامت دست زدند که شامل صرفه جویی در بازیابی (Revamping) منابع، کنشگران و نهادهایی بود که تأمین مالی، وضع مقررات و تهیه‌ی ملزومات فعالیت مربوط به سلامت و دیگر امور اجتماعی را بر عهده داشتند و عزم اولیه‌شان حفظ و ارتقای سلامت بوده است (Murray & Frank 2000 p.378). این تعدیلات در هر کشوری به صورت خاص خود اجرا شده ولی اغلب با تأسی به ایدئولوژی‌های نولیبرالی انجام پذیرفته که میل دارند خدمات بهداشتی ـ درمانی را به عنوان یک کالای تملک‌شدنی ببینند. این ایدئولوژی‌ها تمرکزشان بر هدررفت Cost-Containment هزینه‌های سلامت همگانی و مزیت‌های حضور بیش‌تر بخش خصوصی در تأمین ملزومات خدمات سلامتی است. (Castro et al, 2003 Iriart Merhy & Waitzkin 2001, Laurall, 2001)

این خصوصی‌سازی‌ها به جای آن‌که به بهبود سلامت مردم منجر شود، اغلب باعث افزایش نابرابری‌های اجتماعی و بدتر شدن دست‌آوردهای سلامتی به خصوص در میان فقیرترین اقشار شده است. (Kim, Millen, Irwin & Gershman, 2000).

در عین حال، بحران‌های اقتصادی در اکثر کشورهای در حال توسعه نابرابری‌های اجتماعی را تشدید کرده و به تقاضا برای {دسترسی} به خدمات سلامتی آن هم در طبقه‌ی متوسط پایین که به تازگی فقیر شده، افزوده است. با ریزش طبقه‌ی متوسط پایین به سمت فقر، فقیرترین فقرا نیز در بسیاری موارد از دسترسی به خدمات پایه‌ی سلامتی محروم شده‌اند. با وجود این، بسیاری از حکومت‌های درحال‌توسعه در خدماتی که به تقاضاهای طبقات بالایی جواب می‌دهد، هزینه‌ها را افزایش داده‌اند. (Vinocour, 1997 p.12). بخشی از این خدمات را شرکت‌های سلامتی عظیم اصالتاً آمریکایی ارائه می‌دهند که پس از سخت‌گیری‌هایی بسیار در کشور مادر در پی صادرات این خدمات برآمده‌اند. (Waitzkin & Iriart, 2001, p. 497 cited in Rylko-Bauer, 2002).

 

 

انسان‌شناسان در مسئله‌ی‌ سلامت و توسعه‌ی اقتصادی

در طی دهه‌ی ۱۹۳۰ بسیاری از انسان‌شناسان در برنامه‌های رفاهی مربوط به آموزش و سلامت در اداره‌های استعماری در آسیا و آفریقا مشغول به کار بودند (Montgomery & Bennett 1979 p.128: se also Asad 1973). کارکرد آشکار آنان از این حضور، محافظت از سلامت کارمندان استعماری انگلیسی و فرانسوی بود.

در دهه‌ی ۱۹۴۰ این پروژه‌های ابتدایی گسترش یافت و به سمت‌وسوی برنامه‌های یاری برای توسعه رفتند، البته پروژه‌هایی برمبنای این ایده که فناوری می‌تواند عقب‌ماندگی اقتصادی کشورهای فقیر را حل کند. مسئولان سلامت همگانی انتظار داشتند که مردم در کشورهای فقیر مداخلات پزشکی قدرت‌های استعماری را با آغوش باز پذیرا شوند اما وقتی چنین تلاش‌هایی نتایج موردنظر را به بار نیاورد، بسیاری از خبرگان امر سلامت از اروپا دست یاری به سوی انسان‌شناسان دراز کردند تا «جهان‌بینی بومی» و ادراک محلی از مفاهیمی چون سلامت و شفا را دریابند. هدف مشخص این بود که درک کنند چرا نگرش‌ها و درمان‌های زیستی ـ پزشکی (Biomedical) به‌آسانی مورد اقبالِ {بومیان} قرار نمی‌گیرد (Moore, Van Arsdale, Glittenbery & Aldrich 1987 p.9 sea also paul.1955).

در دهه‌ی ۱۹۵۰، انسان‌شناسی پزشکی کاربردی (Applied medical Anthropology) در مسئله‌ی سلامت همگانی در حوزه‌ی بین‌الملل وارد شدند تا «موانع فرهنگی» Cultural Barriers را در راه ارتقای سلامت و عملیات مربوط به سلامت دریابند و برنامه‌هایی را طراحی کنند تا از نظر فرهنگی متناسب با مردم محلی }یا آنچه آنان «بومیان» می‌خواندند} باشد. نقش آنان این بود که ساختارهای اجتماع مورد نظر را به زبان تکنسین‌های خارجی یا در خارج درس‌خوانده‌ی بهداشت ترجمه کنند و به آن‌ها کمک کنند تا برنامه‌های توسعه‌ی از بالا (top-down) را پیش برند. (Farmer & Good, 1991 p.137) در همان موقع هم تردیدهایی اقتصادی به اهداف چنین برنامه‌ها و یا به شیوه‌ی درک نیازهای مردمی که این برنامه‌ها مثلاً در خدمت آنان بود، وجود داشت. مطالعات بر روی شفاگران محلی از جمله «قابله‌ها» در این دوران افزایش بسیار یافت. بعدها انسان‌شناسانی که چنین کارهایی را انجام داده بودند، متهم شدند که در خدمت “پزشکیِ زیستی” قرار داشته و هوراکشcheerleader مجموعه‌های صنعت پزشکی در غرب بوده‌اند.

از دهه ۱۹۶۰ به بعد، این نکته در نظر گرفته شد که توسعه شامل چنان فرایندهای پیچیده‌ی اجتماعی‌ای است که فناوری نمی‌تواند به‌تنهایی مسئله‌ی‌ «عقب‌ماندگی» کشورهای فقیر را حل کند (Foster, 1962). چندی بعد، رشد اقتصاد کلان به راه‌حل موعود و رشد شهری و صنعتی بدل به نقطه‌ی تمرکز بسیاری از برنامه‌های توسعه بدل شد. به دلیل آن‌که انسان‌شناسان به طور وسیع بر روی برنامه‌های توسعه‌ی اجتماع‌محور و روستایی کار می‌کردند، تعداد اندکی از آن‌ها درگیر مسئله‌‌ی توسعه باقی ماندند با این همه حوزه‌ی انسان‌شناسی پزشکی به‌خصوص در ایالات متحد به‌سرعت پیشرفت کرد (Pillsbury 1986 p.12)

در دهه‌ی ۱۹۷۰، معلوم شد که تأکید بسیار بر روی رشد اقتصادی محدودیت‌های خاص خود را دارد. بسیاری از کنشگران، از سیاست‌سازان تا پژوهشگران و تا جمعیت‌های دهقانی، این نکته را مورد بحث قرار دادند که افزایش نابرابری‌های اجتماعی اغلب پس از افزایش تولید ناخالص داخلی GDP رخ می‌دهد. برخی از انسان‌شناسان پزشکی منتقدان جدی برنامه‌های توسعه بودند و انتقاد خود را به دو نکته معطوف می‌کردند: راه‌حل‌های مبتنی بر رشد اقتصادی و فناوری برای دستیابی به توسعه و دیگر رگه‌ی انتقادها به راه‌حل‌های مبتنی بر رشد اقتصادی از نظریه‌های «وابستگی» (Cardoso & Falletto 1969/1978 Dos Santos 1970, Perbisch 1949) و نظریه‌ی سیستم جهانی (Wallerstain 1974) سرچشمه می‌گیرد. هر دو مدل بر این نکته دست می‌گذرند که پایان استعمارگری، تغییر ساختارهای روابط سیاسی بین شهروندان مستعره‌ی سابق و اداره‌کنندگان سابق را امکان‌پذیر می‌کند. با این حال، ساختار روابط اقتصادی که بر تجارت آزاد و حداقل دخالت دولت مبتنی شده است، دست نخورده باقی می‌ماند و منجر به تداوم نابرابری‌های مابین کشورها و درون آن‌ها می‌شود. این انتقادها این نکته را مطرح می‌کنند که راه‌حل‌های مبتنی بر رشد اقتصادی بر انگاره‌ها و پیش‌فرض‌های نادرستی قرار دارند. یکی از نشانه‌های نابرابری‌ِ حاصل از رشد اقتصادی، تداوم یا بازگشت بیماری‌هایی است که پیش‌تر فرض می‌شد ریشه‌کن شده‌اند.

در همان دوره‌ی زمانی، جنبش {تأمین} مراقبت‌های بهداشتی اولیه که بر پایه‌ی درگیر کردن اجتماع و مفهوم حقوق {بشر} قرار داشت، راه همکاری با انسان‌شناسان را در زمینه‌ی طراحی، اجرا و ارزیابی مراقبت‌های بهداشتی اولیه گشود. (Pillsbury, 1991 p.66)

جرج فاستر (George Foster)، مشارکت انسان‌شناسان را در عرصه سیاست‌های سلامت تشویق کرد، البته در راستای مطالعه‌ی ساختارهای بوروکراتیک و پرسنلی که در آژانس‌های مربوط به توسعه فعالیت می‌کردند. (Foster 1987; Tendler 1975) با ارتقای نظریه‌ها و تئوری‌های انسان‌شناختی، به‌ویژه در زمینه‌های خردتری که متعلق به حل مسایل در زمینه‌ی سلامت، آموزش و یا کشاورزی بود، مشارکت انسان‌شناسان در امر توسعه نیز تسهیل شد.

مطالعاتی نیز شروع شد که به تأثیر تصمیمات ساختارهای مرکزگرا در زمینه‌ی سلامت و دیگر سیاست‌های اجتماعی مربوط به فقرا و یا دیگر گروه‌های به حاشیه رانده شده می‌پرداخت.

در دهه‌ی ۱۹۸۰، رویکرد مشارکت‌جویانه participatory approach که از جنبش تأمین مراقبت‌های اولیه بهداشتی پیشرفته‌تر متأثر شده بود، به سنگ‌بنای برنامه‌های توسعه‌ای بدل شد که در راستای برابری و تساوی طراحی می‌شدند. این برنامه‌ها بر این ایده مبتنی بودند که تجربه‌ی زیسته‌ی مردم باید در مرکز هدایت و ارزیابی برنامه‌های توسعه باشد و نه رشد تولید ناخالص داخلی. شعار آن نیز این بود که «مردم را در اولویت بگذارید» (Cernea, 1985; Justic 1989) توسعه‌ی مردم‌محور رویکردی انسان‌شناختی به توسعه‌ی اقتصادی شد (Pillsbury, 1986, p. 22)، فرایند اجتماعی ناهمگنی که اغلب بر آگاهی‌های مربوط به توجه به حقوق بشر (Bennett, 1996, p. S32) یا اصلاح نابرابر‌ی‌های جنسیتی مبتنی بود (Boserup, 1986).

از آن زمان، این مسئله‌ هر چه روشن‌تر می‌شود که بسیاری از مشکلاتی که برنامه‌های اجتماعی و سلامت در زمینه‌ی جمعیت‌های فقیر پیدا می‌کند نه به خاطر عوامل فرهنگ بومی بلکه به خاطر رشته‌ای از نیروهای جذبی ـ دفعی Push-pull است. این نیروها اقتصادهای کوچک و روستایی را تحلیل می‌برد و با آن‌که حتی باعث می‌شود مزد فقرا افزایش یابد اما به شهرنشینی و کاهش سلامت ساکنان آن منتهی می‌شود. علاوه بر آن، این مسئله‌ نیز آشکار شد که پیوستن جوامع فقیر به اقتصادهای ملی و بین‌المللی به‌ناگزیر منجر به شرایط بهتر زندگی نمی‌شود و کامیابی اقتصادی و بدل شدن به مصرف‌کننده‌ای در بازار جهانی هدفی مطلوب جهانیان نیست. همچنین اثبات شده است که نابرابری‌های فزاینده‌ی اجتماعی مابین کشورها و درون کشورها، آن هم در فقدان دستور کاری برای عدالت اجتماعی، به مانعی بزرگ در برابر مراقبت‌های بهداشتی و پزشکی مدرن بدل شده است. در پایان قرن پیش، {خوشبختانه} علاقه‌ی بیش‌تری پیدا شد که در زمینه‌ی نابرابری در دسترسی به فناوری مطالعه شود تا این‌که در زمینه‌ی ارتقای فناوری‌های مربوط به سلامت سرمایه گذاری شود.

در دهه‌ی ۱۹۹۰، انسان‌شناسی پزشکی انتقادی، Critical medical Anthropology تحقیق در زمینه‌ی فرایندهای اجتماعی ـ اقتصادی و سیاسی را آغاز کرد تا این نکته را دریابد که بازنمایی‌های بیماری چقدر در خدمت بازنمایی یا باز‌سازی روابط قدرت در درون یک جامعه قرار می‌گیرد (Farmer & Good, 1991 p.144) این رویکرد همچنین تلاش کرد نیروهای ساختاری که سلامت فقرا و دیگر گروه‌های به حاشیه رانده‌شده را تحلیل می‌برد، بشناسد و بشناساند. انسان‌شناسانی نیز اولویت خود را مطالعه‌ی نقش نهادهای بین‌المللی سلامت قرار دادند که در کار «مدیریت نابرابری‌ها» هستند تا آن‌که فقط فاصله‌ی هردم فزاینده‌ی فقیر و غنی و نتایجی را که ضرورتاً از این فاصله ایجاد می‌شود، به چالش کشند.

 

از این‌جا که هستیم به کجا باید برویم؟

بسیاری از مدل‌های توسعه‌ی اقتصادی بر مبنای انگاره‌های استعماری و یا استعماری پایه گذاشته شده است اما این انگاره‌ها به بوته‌ی آزمون سپرده نشده‌اند. این پیش‌فرض‌ها باید با تحقیقاتی به چالش کشیده شوند که ارتباط فرایندهای اجتماعی محلی در روند ساخته شدنشان به ساختارهای فرادست را بتوانند نشان دهند. مدل‌های جایگزین بر مبنای عدالت اجتماعی همراه با رویکردهای تعاون و همکاری در حال پیشرفت‌اند. در این مدل‌ها موفقیت هم بر مبنای نتایج حاصل از سلامت و آموزش بسنجیده می‌شود و هم بر پایه‌ی توزیع برابر و دسترسی به منابع. سلامت فقرا در اولویت قرار گرفته است و زبان حقوق بشری در زمینه‌ی اقتصاد و اجتماع در کانون این مدل‌ها جای گرفته است.

انسان‌شناسان پزشکی با دانش عمیق‌شان از تأثیرگذاری رویکردها و تلاش‌های معطوف به توسعه بر سلامت و نظام مفاهیم محلی، در جایگاهی قرار می‌گیرند که می‌توانند راه‌های نوینی برای ارتقای عدالت و توسعه‌ی برابر پیشِ رو بگذارند. ابعاد شیوع فراگیر ایدز که در طی دو دهه‌ِی گذشته بدل به تنها عفونتی شده که در اکثر نقاط جهان عامل مرگ و میر نوجوانان و جوانان است، کاستی‌های رویکردهای گذشته را سخت آشکار ساخته است.

مقاله‌ی بالا ترجمه‌ای است از:

Arachu Castro and Paul Farmer, Health and Economic Development, in Carol R. Ember Melvin Ember (Eds.) (2004), Encyclopedia of Medical Anthropology, Kluwer Academic/Plenum Publishers.

 

منابع

Asad, T. (Ed.). (1973). Anthropology and the colonial encounter.London and New York: Ithaca Press and Humanities Press.

Baer, H. A., Singer, M., & Susser, I. (1997). Medical anthropology and the world system. Westport, CT: Bergin & Garvey.

Bennett, J. W. (1996). Applied and action anthropology: Ideological and conceptual aspects. Current Anthropology, 36, S23–S53.

Boserup, E. (1986). Woman’s role in economic development. Brookfield, VT: Gower.

Cardoso, F. H., & Faletto, E. (1969). Dependencia y Desarrollo en América Latina. Mexico: Siglo XXI; First English translation, 1978, Dependency and development in Latin America. Los Angeles: University of California Press.

Castro, A., Farmer, P., Gusmão, R., Guzmán, M. G., Kourí, G., Levcovitz, E. et al. (2003). Infectious Diseases in Latin America and the Caribbean: The Impact of Health Systems Reform on its Control and Prevention. Washington, DC: Pan American Health Organization.

Cernea, M. M. (1985). Putting people first: Sociological variables in rural development. New York: Oxford University Press.

Comte, A. (1830). [1998]. Cours de philosophie positive. Paris: Hermann.

Cueto, M. (1994). Missionaries of science: The Rockefeller Foundation and Latin America. Bloomington: Indiana University Press.

Darwin, C. (1964). On the origin of species. Cambridge, MA: Harvard University Press. (Original work published 1859.)

Donahue, J. M. (1989). Rural health efforts in the urban dominated political economy: Three Third World examples. Medical Anthropology, 11, ۱۰۹–۱۲۵.

Donahue, J. M. (1990). The role of anthropologists in primary health care: Reconciling advocacy and research. In J. Coriel & J. D. Mull (Eds.), Anthropology and health care (pp. 79–۹۷). Boulder, CO: Westview.

Dos Santos, T. (1970). The structure of dependence. In K. Wilber (Ed.), The political economy of development and underdevelopment. New York: Random House.

Economic Social Council (1945). Charter of the Economic and Social Council. New York: United Nations.

Engels, F. (1902). The Origin of the family, private property and the state. Chicago, IL: Kerr. (Original work published 1884.)

Escobar, A. (1995). Encountering development: The making and unmaking of the Third World. Princeton, NJ: Princeton University.

Farmer, P. (1992). AIDS and accusation: Haiti and the geography of blame. Berkeley: University of California Press.

Farmer, P. (1994). The uses of Haiti. Monroe, ME: Common Courage Press.

Farmer, P. (1999). Infections and inequalities: The modern plagues. Berkeley: University of California.

Farmer, P. (2003). Pathologies of Power: Health, Human Rights, and the New War on the Poor. Berkeley: University of California Press.

Farmer, P., & Castro, A. (2002). Un pilote en Haïti: De l’efficacité de la distribution d’antiviraux dans des pays pauvres, et des objections qui lui sont faites. Vacarme, ۱۹, ۱۷–۲۲.

Farmer, P., Connors, M., & Simmons, J. (Eds.). (1996). Women, poverty, and AIDS: Sex, drugs, and structural violence. Monroe, ME: Common Courage.

Farmer, P., & Good, B. J. (1991). Illness representations in medical anthropology: A critical review and a case study of the representation of AIDS in Haiti. In J. A. Skelton & R. T. Croyle (Eds.), Mental representation in health and illness (pp. 132–۱۶۲). New York: Springer-Verlag.

Farmer, P., Léandre, F., Mukherjee, J. S., Claude, M. S., Nevil, P., Smith-Fawzi, M. C. et al. (2001). Community-based approaches to HIV treatment in resource-poor settings. Lancet, ۳۵۸, ۴۰۴–۴۰۹.

Foster, G. (1962). Traditional cultures and the impact of technological change. New York: Harper & Row.

Foster, G. (1977). Medical anthropology and international health Moore, L. G., Van Arsdale, P. W., Glittenberg, J. E., & Aldrich, R. A. (1987). The biocultural basis of health: Expanding views of medical anthropology. Prospect Heights, IL: Waveland Press.

Morgan, L. H. (1965). Ancient society. Cambridge: Harvard University Press. (Original work published 1864.)

Morgan, L. M. (1993). Community participation in health: The politics of primary care in Costa Rica. Cambridge, UK: Cambridge

University. (Published in Spanish as Participación Comunitaria en Salud. La Política de Atención Primaria en Costa Rica, ۱۹۹۷.

San José, Costa Rica: Editorial Nacional de Salud y Seguro Social, Caja Costarricense de Seguro Social.)

Morgan, L. M. (1998). Latin American social medicine and the politics of theory. In G. Alan & T. Leatherman (Eds.), Building a new biocultural synthesis: Political-economic perspectives in biological anthropology. Ann Arbor: University of Michigan.

Murray, C. J. L., & Frenk, J. (2000). A framework for assessing the performance of health systems. Bulletin of the World Health Organization, ۷۸(۶), ۷۱۷–۷۳۱.

New, P. K.-M., & Donahue, J. M. (Eds.). (1986). Strategies for primary health care by the year 2000: A political economic perspective. Introduction. Human Organization, ۴۵(۲), ۹۵–۹۶.

Organization for Economic Co-operation and Development (2000). Recent trends in official development assistance to health (۱۴ pp.). Paris: OECD.

Paul, B. (Ed.). (1955). Health, culture, and community: Case studies of public reactions to health programs. New York: Russell Sage Foundation.

Pillsbury, B. (1986). Making a difference: Anthropologists in international development. In W. Goldschmidt (Ed.), Anthropology and public policy: A dialogue. Washington, DC: American Anthropological Association.

Pillsbury, B. (1991). International health: Overview and opportunities. In C. E. Hill (Ed.), Training manual in applied medical anthropology. Washington, DC: American Anthropological Association.

Prebisch, R. (1949). El Desarrollo Económico de la América Latina y alguno de sus principales problemas. El Trimestre Económico, 35(۱), ۱۳۷.

Rostow,W. W. (1960). The stages of economic growth: A non-communist manifesto. Cambridge, UK: Cambridge University Press.

Rylko-Bauer, B., & Farmer, P. (2002). Managed care or managed inequality? A call for critiques of market-based medicine. Medical Anthropology Quarterly, ۱۶(۴), ۴۷۶–۵۰۲.

Sen, A. (1975). Employment, technology and development. Oxford, UK: Clarendon Press.

Sen, A. (1981). Poverty and famines: An essay on entitlement and deprivation. Oxford, UK: Clarendon Press.

Sen, A. (1984). Resources, values and development. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Sen, A. (1985). Commodities and capabilities. Amsterdam: North-Holland.

Singer, M. (Ed.). (1997). The political economy of AIDS. New York: Baywood.

Spencer, H., (1852[1863]). Essays: Scientific, Political and Speculative. London: Williams and Norgate. Stebbins, K. (1993). Constraints upon successful public health programs: A view from a Mexican community. In P. Conrad & planning. Social Science & Medicine, ۱۱, ۵۲۷–۵۳۴.

Foster, G. (1982). Applied anthropology and international health: Retrospect and prospect. Human Organization, ۴۱(۳), ۱۸۹–۱۹۷.

Iriart, C., Merhy, E. E., & Waitzkin, H. (2001). Managed care in Latin America: The new common sense in health policy reform. Social Science & Medicine, ۵۲, ۱۲۴۳–۱۲۵۳.

Justice, J. (1989). Policies, plans and people: Foreign aid and health development. Berkeley: University of California Press.

Kim, J. Y., Millen, J. V., Irwin, A., & Gershman, J. (Eds.). (2000). Dying for growth: Global inequality and the health of the poor. Monroe, ME: Common Courage.

Laurell, A. C. (2001). Health reform in Mexico: The promotion of inequality. International Journal of Health Services, ۳۱(۲), ۲۹۱–۳۲۱.

Marx, K. (1964). Pre-capitalist economic formations. London: Lawrence & Wishart. (Original work published 1857.)

Montgomery, E., & Bennett, J. W. (1979). Anthropological studies of food and nutrition: The 1940s and the 1970s. In W. Goldschmidt (Ed.), The uses of anthropology. Washington, DC: American Anthropological Association.

B. Gallagher (Eds.), Health and health care in developing countries: Sociological perspectives (pp. 211–۲۲۷). Philadelphia: Temple University.

Tendler, J. (1975). Inside foreign aid. Baltimore: Johns Hopkins University Press.

Vinocur, P. A. (1997). The crisis of the eighties as a momentum for localization in Latin America. In X. Solórzano, M. Bamberger, & M.

Hurtado (Eds.), Localization of health and nutrition programs for poor populations in Latin America.Washington, DC: Pan American Health Organization and Institute of Economic Development of the World Bank.

Waitzkin, H., & Iriart, C. (2001). How the United States exports managed care to developing countries. International Journal of Health Services, ۳۱(۳), ۴۹۵–۵۰۵.

Wallerstein, I. (1974). The modern world system: Capitalist agriculture and the origins of the European world economy in the sixteenth century. New York: Academic Press.

Whiteford, L. M. (1992). Caribbean colonial history and its contemporary health care consequences: The case of the Dominican Republic. Social Science & Medicine, ۳۵(۱۰), ۱۲۱۵–۱۲۲۵.

Whiteford, L. M. (1993). International economic policies and child health [Special issue on women in development, R. Gallin, Ed.]. Social Science & Medicine, ۳۷(۱۱), ۱۳۹۱–۱۴۰۰.

Whiteford, L. M. (1998). Children’s health as accumulated capital: Structural adjustment in the Dominican Republic and Cuba. In N. Scheper-Hughes & C. Sargent (Eds.), Small wars: The cultural politics of childhood. Berkeley: University of California Press.

Whiteford, L. M., & Manderson, L. (Eds.). (2000). Global health policy, local realities: The fallacy of the level playing field. Boulder, CO: Lynne Rienner.

World Health Organization (2001). Macroeconomics and health: Investing in health for economic development (۲۰۰ pp.). Geneva, Switzerland: Author, Commission on Macroeconomics and Health.

[۱] – در ایران به اشتباه سازمان بهداشت جهانی ترجمه شده است.