آخرین مقاله‌ها

اقتصاد سیاسی فلوراید / مزدک دانشور


/ نقدی بر گفته‌های حسین راغفر درباره‌ی استفاده از وارنیش فلوراید/

toothpaste_without_fluoride2

 چندی پیش از طریق یک گروه پست الکترونیکی به یادداشت حسین راغفر، اقتصاددان متعهد کشورمان برخوردم که در منقبت استفاده از فلوراید سخنان صریحی بیان کرده بود. به سبب آشنایی با این گونه مباحث، سوگیری سخنان ایشان قابل نقد است. نقدی که در ادامه می‌آید هم در روش و هم در محتوا به یادداشت ایشان می‌پردازد.

چه کسانی می‌توانند مسایل پزشکی را نقد کنند؟ آیا فقط پزشکان حق دارند که در حوزه‌ی تخصصی خود اظهارنظر کنند و دیگران از آن رو که در این حوزه تخصصی ندارند از این حق محرومند؟ این رویکرد اگرچه به‌درستی بر صلاحیت و دانش منتقدان پای می‌فشرد، در حقیقت رهیافتی نخبه‌گرایانه است که با تخصصی دیدن همه‌ی رشته‌ها اعم از سیاست و اقتصاد و پزشکی و جز آن افراد را از اظهار نظر درباره‌ی آن‌چه بر سرشان می‌آید محروم و حوزه‌ی عمومی را تلویحاً نفی می‌کند. در این گرایش افراد فقط و فقط باید مدرک دانشگاهی (آن‌هم از دانشگاه معتبر و در جهان سوم عموماً از دانشگاه‌های آمریکایی و اروپایی) در آن زمینه داشته باشد تا سخن‌شان به حساب بیاید. اما با اظهارنظرهای غیرتخصصی افراد در این زمینه ها چه باید کرد؟ آیا این منتقدان را باید با چوب «صلاحیت و سواد» راند؟ یا با این توجیه که افراد حق دارند درباره‌ی آن‌چه بر سرشان می‌آید اظهار نظر کنند، سخنان‌شان را به گوش گرفت؟ بدون تلاش برای پاسخی جامع به این پرسش، نویسنده رویکرد دمکراتیک و مشارکت جوی نخبگان را پیشنهاد می‌کند. به این معنی که متخصصان هر رشته با توجه به سخنان و اظهارنظر افراد، نقد و نظر خود را به شیوه‌ی اقناعی و با زبانی مفهوم در اختیار مخاطبان بگذارند و سپس تصمیم‌گیری‌ها را به حوزه‌ی عمومی بسپارند. این کار باعث ایجاد فضای بحث عمومیdebate می‌شود و از این رو سیاست‌سازی را در فضایی روشن‌تر ممکن می‌سازد.

در مورد خاصی که در ابتدای مقاله از آن گفتیم، می‌بینیم که نوشتن در حوزه‌ی بهداشت و درمان (و در این‌جا بهداشت دهان و دندان) از سوی یک اقتصاددان نیز می‌تواند دچار آفت عامیانه سخن گفتن شود. حسین راغفر در مقاله‌شان سه جبهه‌ی اصلی را می‌گشایند و با زبانی هشدارگونه و ژورنالیستی نسبت به 1- نحوه‌ی استفاده از فلوراید، 2- برنامه‌های عمومی فلورایدتراپی، و 3- لابی‌های مالی انذار می‌دهد. این سه جنبه هر یک به نقدی جداگانه نیاز دارد:

استفاده از فلوراید: استفاده از این ماده و اثرات آن سال‌هاست که در دندانپزشکی شناخته شده است و به دو صورت سیستماتیک و موضعی استفاده می‌شود. سیستماتیک به این معنی است که با خوردن و آشامیدن مواد حاوی فلوراید، این عنصر فعال جذب بدن و در نقاطی مانند دندان و ساختار مینا جایگزین می‌شود. حضور فلوراید در ساختمان دندان احتمال اثر باکتری‌های پوسیدگی‌زا را بر دندان کاهش می‌دهد. البته استفاده‌ی این‌گونه از فلوراید باید بسیار حساب شده باشد، چرا که جذب زیاده از حد فلوراید، می‌تواند اثر سوئی بر مینا داشته باشد و آن را به سایش بسیار حساس کند، گرچه در همین حالت هم پوسیدگی کاهش پیدا می‌کند. از فلوراید به گونه‌ای دیگر نیز استفاده می‌شود و آن استفاده‌ی موضعی است. استفاده‌ی موضعی خود سه صورت دارد: خمیردندان‌ها که روزانه استفاده می شوند. دهان‌شویه‌ها که روزانه یا هفتگی مورد استفاده قرار می‌گیرند و در آخر ژل یا وارنیش فلوراید که بهداشت‌کاران و یا دندان‌پزشکان و اصطلاحا بر روی صندلی دندانپزشکی آن را به کار می‌برند. وارنیش فلوراید ماده‌ای چسبنده است که بر روی دندان‌ها چسبیده و فلوراید از خود آزاد می‌کند و به علت چسبیدن به دندان احتمال بلع آن کاهش پیدا می‌کند. استفاده‌ی موضعی از فلوراید نیز تأثیر ثابت شده‌ای در کاهش پوسیدگی دارد. تا این‌جا می بینیم که نگرانی از «تزریق فلوراید» و سر و صدا بر ضد این عمل وجهه‌ی علمی ندارد.

برنامه های عمومی فلورایدتراپی: برنامه‌های اجتماع‌محور community based، مدرسه‌محور School based و یا مرتبط با مدرسهSchool linked برنامه‌هایی هستند که در متن سلامت عمومیPublic Health می‌گنجند. یعنی برنامه‌ریزی اجتماعی و تخصیص منابع عمومی (درآمدهای دولتی و مالیاتی) برای آن باید صورت گیرد. چنین وظایفی عمومأ از سوی سیاستمداران راست‌گرا با انگ «بزرگ کردن دولت و وظایف آن» و از جانب روشنفکران نولیبرال با تهمت محدود کردن انتخاب شیوه‌ی درمان از سوی دولت روبه‌رو می‌شود. نظر این روشنفکران نولیبرال این است که دولت با انجام این کارهای عمومی، انسان‌ها را از آزادی انتخاب (و یا عدم انتخاب درمان) محروم می‌کند. البته تفاوت دیدگاهی بین نویسنده‌ی این مقاله و حسین راغفر در مخالفت با منطق نولیبرالها وجود ندارد. چرا که می‌دانیم این منطق آزادی‌خواه! به چه نتایجی در عرصه‌ی سلامت و درمان منجر می‌شود. در این مورد به‌خصوص و در نبود برنامه‌های عمومی، فرودستان جامعه با مشکلات بسیار دهان و دندان روبه‌رو خواهند شد و چون پولی برای درمان ندارند خدمات مناسبی نیز دریافت نخواهند کرد که البته درد و رنج این فرودستان به وجدان روشنفکران نولیبرال فشاری وارد نمی‌کند! با حذف برنامه‌های عمومی سلامت دهان و دندان (که فلورایدتراپی فقط یکی از آن‌هاست) فرادستان نیز در معرض افزایش مشکلات دهان و دندان قرار می‌گیرند ولی چون پولی برای خرج کردن خواهند داشت، مشتریان خوبی برای خدمات گران‌قیمت دندانپزشکی خواهند بود. این افراد با خرج کردن ادواری پول برای رفع مشکلات دندانی اقتصاد بازار آزاد دندانپزشکی را رونق می‌دهند و دندانپزشکان نیز از این امر منتفع می‌شوند و با خلق درمان‌های نو (مثل غوغا بر سر مضرات آمالگام و ایجاد تقاضای کاذب) بر گرمی بازار خود می افزایند. نولیبرالیسم در این نقطه‌ی به خصوص حتی بر ضد طبقه‌ی متبوعش نیز عمل می‌کند. اما این‌که چرا رویکرد یک اقتصاددان نهادگرا (راغفر) به مسأله‌ی سلامت عمومی باید شبیه نولیبرال‌ها باشد، پرسشی است که ایشان باید به آن پاسخ دهد.

علاوه بر آنچه گفته شد، استنادات این اقتصاددان برای هشدار و انذارش در زمینه‌ی کاهش ضریب هوشی مبتنی بر یک مقاله آن‌هم نه در کتب درسی دندانپزشکی بلکه در یک ژورنال «سیستماتیک ریویو» است، که نه تنها قوت و اعتبار چندانی ندارد، که حتی خود نویسندگان مقاله در نتیجه‌گیری اذعان داشته اند که نتایج‌شان به نظر چندان قابل اتکا نیست و این کاهش ضریب هوشی می‌تواند در بازه‌ی نرمال ضریب خطای میزان بهره‌ی هوشی باشد[1]. هر چند که نویسندگان مسأله‌ی هوش را امری کمّی و کاملاً قابل اندازه‌گیری در نظر گرفته‌اند، این مساله خود خطای بسیاری را تولید می‌کند، چرا که تعیین هوش بیش از سنجش کمّی نیاز به مشاهده‌ی ممتد کیفی دارد. اما نکته‌ی آخر در مقاله‌ی مورد استناد این است که نویسندگان این مقاله تأثیر فلوراید موجود در آب آشامیدنی را بر ضریب هوشی اندازه گرفته‌اند نه تأثیر فلورایدتراپی به واسطه‌ی وارنیش یا دهان‌شویه‌ی فلوراید!

منافع و احیاناً مضرات وارد کردن فلوراید در آب آشامیدنی و استفاده از خمیردندان‌ها و دهان‌شویه‌های فلورایددار را در مجموعه‌ای بالغ بر ده‌ها مقاله‌ی علمی که سازنده‌ی بخش 10 کتاب مرجع دندانپزشکی کودکان مک دونالد است،[2] می‌توان یافت. در فصل 30 همین کتاب نیز رویکردهای سلامت عمومی در زمینه‌ی دندانپزشکی مورد بحث قرار گرفته و بهتر است که پیش از نوشتن مقالات غلاظ و شداد مطالعه شوند.

لابی‌های مالی: در کشورهایی که سلامت کالاست و یا در حال بدل شدن به آن، لابی‌های متعدد ابرشرکت‌های داروسازیPharmaceuticals همواره در حال رایزنی برای کسب امتیازات مختلف هستند، یا در دولت نفوذ کرده‌اند و یا رسانه های بسیاری را زیر نفوذ درمی‌آورند و با چمدان‌های پرپول برای خود پشتیبانی رسانه‌ای دست و پا می‌کنند. این شرکت‌ها فقط به فکر تصویب قوانین و انحصارات نیستند بلکه با پزشکان و دندانپزشکان و … نیز روابطی ویژه برقرار می‌کنند و آنها را به خرید و یا تجویز داروها و محصولات‌شان ترغیب می‌کنند. همه‌ی این موارد در قالب یک رابطه‌ی کاری و با حفظ شئونات پزشکان صورت می‌گیرد تا احیاناً شکل رشوه به خود نگیرد هر چند که در باطن منظورشان هم این باشد. گویی ضرب‌المثل آمریکایی در این‌جا مصداق پیدا می‌کند که: «باید به حفظ صورت ظاهر قانونی همت گماشت به‌خصوص در هنگام نقض قانون!» هر یک از خوانندگان پزشک و دندانپزشک، به‌خصوص آنان‌که در رتبه‌های بالاتر بیمارستانی قرار دارند، حداقل یکی از این برخوردها را دیده‌اند. مثلا پزشکان رادیولوژیست در یک بیمارستان تازه‌تأسیس به دعوت یکی از شرکت‌های سازنده‌ی دستگاه‌های رادیولوژی به سفری کاری برده می‌شوند تا عملکرد این دستگاه‌ها را در بیمارستان‌های دیگر ببینند. این سفر یک برنامه‌ی چندساعته برای بازدید از بیمارستان کذایی دارد و توری یک هفته‌ای در یکی از هتل ـ بهشت‌های تفریحی آنتالیا! حدس زدن بقیه‌ی ماجرا اصلاً سخت نیست…

حسین راغفر نیز در مقاله‌اش اشاره به همین لابی‌ها دارد که باعث شده‌اند یک ماده‌ی خطرناک به نام فلوراید از طریق وزارت بهداشت وارد و در مدارس توزیع شود. حتی اگر این مسأله درست باشد و دست‌های پنهان قدرت و ثروت در این امر کوشا باشند، بهتر است به جای اینکه نوک حمله‌مان را متوجه خط اول (یعنی رویکردهای بهداشتی) کنیم خط آخر درمان (مثلاً جراحی‌های پرهزینه) را هدف بگیریم. آیا دکتر راغفر می‌داند که میزان تجارت ایمپلنت (که یک درمان مرحله‌ی آخر است) به چه میزانی است؟ چه شرکت‌هایی در این کار دست دارند و چه کنفرانس‌ها و سفرهای لوکس و پرهزینه‌ای برای تبلیغ و ترویج برند خود برگزار می‌کنند؟ در پایان آیا نباید پرسید چه انگاره و یا چه دست پنهانی این اقتصاددان نهادگرا را به این سو برده که خطر واردات فلوراید بیست هزار ریالی را عمده‌تر از واردات ایمپلنت ده میلیون ریالی ببیند؟ سؤالی که پاسخ به آن به روشن کردن بسیاری مسایل می انجامد.

پی نویسها

[1] با آنکه کاهش ضریب هوشی مرتبط با قرارگرفتن در معرض فلوراید (که در تحلیل ما ارائه شده) اندک به نظر می‌رسد و حتی در بازه‌ی خطای معمول در تعیین ضریب هوشی قرار می‌گیرد، اما نباید فراموش کرد که همانند دیگر تحقیقات مربوط به نوروتوکسین‌ها (مواد مضر برای سیستم عصبی) چولگی (گرایشِ) منحنی به سمت چپ در یک جمعیت مشخص، خود تأثیر قابل‌توجه‌ای به شمار می رود. به خصوص که این چولگی چپ در میانه‌ی منحنی باشد.

مطالعه ی ما نباید در راستای کاهش استفاده از فلوراید به کارگرفته شود، چرا که میزان واقعی برخورد هر یک از کودکان با فلوراید هنوز شناخته شده نیست [و این تحقیق فقط ارزش آماری دارد]. به ‌ویژه از آن‌جا که در این مطالعه ممکن است اشتباهاتی در رده‌بندی کودکان از نظر میزان دریافت فلوراید صورت گرفته باشد، زیرا منابع آبی مورد استفاده‌ی هر یک از کودکان معلوم نیست.

Developmental Fluoride Neurotoxicity: A Systematic Review and Meta-Analysis Anna L. Choi,1 Guifan Sun,2 Ying Zhang,3 and Philippe Grandjean1,4 volume 120 | number 10 | October 2012 • Environmental Health Perspectives

[2] مک‌دانلد و آوری و دین (1391) دندانپزشکی برای کودکان و نوجوانان. مترجمان: دکتر میقانی، دکتر توتونی، دکتر دانشور. تهران: انتشارات رویان پژوه.